Corte Constitucional fija nuevos parámetros a EPS sobre planes adicionales y complementarios de salud.

La Corte Constitucional mediante tutela determinó que las empresas que ofertan planes adicionales de salud -PAS-, deben realizar exámenes médicos a sus futuros usuarios a fin de establecer, antes de la suscripción del contrato, las patologías que serán consideradas como preexistencias y que, por lo tanto, se excluirán del mismo, de tal forma que el interesado pueda decidir si, a pese a las exclusiones, es su voluntad suscribir el acuerdo.

Así las cosas, las empresas que ofrecen planes adicionales de salud deben atender rigurosamente, entre otros, los siguientes parámetros:

“1. Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan de beneficios;

2. Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones;

3. El acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena fe, como en la confianza mutua entre contratantes;

4. Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben: i) dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario; ii) emplear la debida diligencia en la prestación de la atención médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos; y iii) actuar dentro del marco normativo que regula la materia;

5. Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento;

6. La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato;

7. Se entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en sus anexos en relación específica con el afiliado, siempre que ello se halle justificado constitucionalmente;

8. Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario;

9. Al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución. Especialmente si dichas imposiciones, u omisiones, no se encuentran soportadas en el texto del negocio jurídico e implican el desconocimiento de derechos fundamentales; y

10. En caso de duda, ésta debe resolverse a favor de esa parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de invertir los razonamientos jurídicos que se hayan adelantado”

La Corte Constitucional establece que si bien al Estado le compete garantizar el servicio público de salud, el ordenamiento jurídico también admite la posibilidad de que algunos usuarios adquieran de forma voluntaria y asumiendo el costo respectivo, planes complementarios, los cuales, a pesar de su naturaleza privada, deben acatar las reglas y principios constitucionales que propenden por la salvaguarda del derecho fundamental a la salud.

Así mismo, la Corte señaló que los contratos sobre planes complementarios de salud si bien están regulados por normas del derecho privado y existen mecanismos judiciales para reclamar el cumplimiento o la resolución de los acuerdos, la acción de tutela procede de manera excepcional cuando estos dispositivos no resultan idóneos o efectivos en la protección de derechos fundamentales, o no resultan oportunos para prevenir un perjuicio irremediable, máxime si se tiene en cuenta que puede verse comprometido el estado de salud del usuario ante la interrupción de tratamientos médicos.

El caso está relacionado con la exclusión unilateral del hijo de un afiliado a un Plan Adicional de Salud por supuestamente no haber informado de una aparente preexistencia médica.

La EPS Servicio Occidental de Salud de forma unilateral dio por terminado el contrato de plan complementario de salud suscrito con el señor Roberto Carlo Caicedo Zambrano, bajo el argumento de que este había omitido información sobre su estado médico previo al contrato.

De las pruebas aportadas al proceso la Sala Octava concluyó que la EPS accionada desconoció el propio acuerdo de voluntades y la jurisprudencia constitucional al no realizar, de forma previa a la suscripción del acuerdo, un examen médico al usuario del plan de salud con el fin de determinar las preexistencias, además de no señalarlas de forma taxativa. Así mismo, la Corte estableció que no era imputable al agenciado haber omitido información sobre su diagnóstico, pues no fue posible determinar con certeza cuando tuvo conocimiento del mismo, situación que no fue controvertida.

La Corte encontró que las empresas que ofertan planes adicionales de salud -PAS-, deben realizar exámenes médicos a sus futuros usuarios a fin de establecer, antes de la suscripción del contrato, las patologías que serán consideradas como preexistencias y que, por lo tanto, serán excluidas del mismo; de tal forma que el interesado pueda decidir si, a pese a las exclusiones, es su voluntad suscribir el acuerdo.

Por lo anterior, la Sala decidió revocar el fallo de segunda instancia y, en su lugar, conceder el amparo de los derechos de petición y a la salud de Roberto Carlo Caicedo Zambrano. De otra parte, en la medida que el plan complementario fue reactivado en razón del fallo de primera instancia, no se emitirá ninguna orden en ese sentido. Sin embargo, remitirá copia de este fallo a la Superintendencia Nacional de Salud para que, conforme a sus competencias, indague si en el presente caso la EPS S.O.S. incurrió en una omisión de sus obligaciones legales.

La Corte decidió remitir copia de esta sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud para que, conforme a sus competencias, adelante las indagaciones pertinentes para determinar si en el presente caso la EPS S.O.S. incurrió en una omisión de sus obligaciones legales.

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